निर्गम उतारा अर्ज नमुना

दिनांक: ______/______/____________

प्रति,

मा. मुख्याध्यापक / प्राचार्य,

(शाळेचे / महाविद्यालयाचे नाव व पूर्ण पत्ता)

विषय: प्रवेश-निर्गम नोंदवहीतील उतारा (निर्गम उतारा / निर्गम दाखला) देण्याबाबत विनंती अर्ज

महोदय / महोदया,

सविनय विनंती अशी की, मी / माझे पाल्य (विद्यार्थ्याचे पूर्ण नाव) हे/ही आपल्या शाळेत/महाविद्यालयात इयत्ता ते इयत्ता मध्ये शिक्षण घेत होतो/होती.

प्रवेश क्रमांक (GR No.): (माहीत असल्यास)
शाळा सोडण्याचे वर्ष (अंदाजे):

निर्गम उतारा आवश्यकतेचे कारण:

☐ TC / LC हरवल्यामुळे ☐ जात प्रमाणपत्रासाठी ☐ जात वैधतेसाठी ☐ नोकरी पडताळणीसाठी ☐ शिष्यवृत्तीसाठी ☐ Duplicate TC साठी ☐ आपले सरकार / सेतू सेवेसाठी ☐ इतर:

तरी आपणास विनंती आहे की, प्रवेश-निर्गम नोंदवहीतून (Admission Register / General Register) माझा / माझ्या पाल्याचा निर्गम उतारा (Certified Extract) अधिकृत शिक्का व सही सह देण्यात यावा. ही कृपा होय.

सोबत जोडलेली कागदपत्रे:

☐ आधार कार्ड प्रत ☐ गुणपत्रिका प्रत ☐ शाळा ओळखपत्र ☐ पालक विनंतीपत्र ☐ इतर: ____________

मोबाईल:

पत्ता:

(अर्जदाराचे नाव व सही)

______________________________________________________

(शाळेचे / महाविद्यालयाचे नाव, पत्ता व UDISE क्रमांक)

१	प्रवेश क्रमांक (GR No.) General Register / Admission Number
२	विद्यार्थ्याचे पूर्ण नाव Student Full Name
३	वडिलांचे / पालकांचे नाव Father's / Guardian's Name
४	आईचे नाव Mother's Name
५	जन्मतारीख (अंकी) Date of Birth (Figures)
६	जन्मतारीख (अक्षरी) Date of Birth (Words)
७	जात / धर्म Caste / Religion
८	राष्ट्रीयत्व Nationality
९	मागील शाळा Previous School (if any)
१०	प्रवेश तारीख व वर्ग Date of Admission & Class
११	निर्गम तारीख व वर्ग Date of Leaving & Class
१२	शाळा सोडण्याचे कारण Reason for Leaving
१३	वर्तणूक / शिस्त Conduct & Behaviour
१४	शेरा Remarks

शाळेचा शिक्का / School Seal

शाळेचा शिक्का

School Seal / Stamp

सही / Signature

मुख्याध्यापक / प्राचार्य

Principal's Signature & Date

प्रमाणित करण्यात येते की, वरील माहिती या शाळेच्या प्रवेश-निर्गम नोंदवहीतून (Admission Register) घेतलेली आहे व ती योग्य व अचूक आहे.
Certified that the above information is a true extract from the Admission Register of this school.